HAS Vs GST : une opposition à éviter - Par Dr Anwar Cherkaoui

Alors que la réforme du système de santé marocain s’accélère avec la mise en place des Groupements sanitaires territoriaux (GST),  Anwar Cherkaoui attire l’attention sur le potentielle rivalité institutionnelle avec la Haute Autorité de Santé (HAS). Plaidant pour une complémentarité entre gestion territoriale et évaluation nationale indépendante, il appelle à clarifier les responsabilités de chacun et à faire de la qualité des soins, de la sécurité des patients et de l’égalité des exigences sanitaires les véritables priorités de la réforme.

Anwar Cherkaoui

Expert en communication médicale et de santé

 La Haute Autorité de Santé ( HAS) n’est ni un policier sanitaire ni un ministère de la Santé bis.  Elle doit être le garant de la qualité, l’évaluateur indépendant et le repère commun d’un système de santé en pleine transformation avec le lancement des Groupements sanitaires territoriaux (GST) et les agences de santé.

Pourquoi veut-on absolument opposer la Haute Autorité de Santé (HAS) aux Groupements sanitaires territoriaux (GST) ?  Qui a intérêt à dresser l’une contre les autres, alors que ces institutions devraient poursuivre un objectif commun : améliorer la qualité des soins, la sécurité des patients et la performance du système de santé marocain ?

La question mérite d’être posée à l’heure où la régionalisation sanitaire transforme progressivement l’organisation des soins au Maroc. Les GST ont vocation à rapprocher la gestion sanitaire des réalités territoriales, à coordonner les structures de soins et à adapter les réponses aux besoins des populations. La HAS, quant à elle, doit contribuer à évaluer la qualité, à apprécier les pratiques et à mesurer les résultats.

Les premiers agissent sur le terrain. La seconde doit prendre suffisamment de hauteur pour analyser leurs travaux, leurs projets et leurs réalisations. Pourquoi transformer cette complémentarité nécessaire en rivalité institutionnelle ?

 Une question de pouvoir, mais surtout de responsabilités

La mise en place des douze GST, constitués ou en cours de constitution, redessine les rapports entre le niveau national et les pouvoirs régionaux. Dans toute réforme de cette ampleur, les frontières entre pilotage, gestion, contrôle et évaluation peuvent devenir des terrains de concurrence. Les responsables territoriaux peuvent craindre une tutelle excessive.

De leur côté, les responsables de l’évaluation peuvent redouter que l’autonomie régionale ne réduise leur capacité à exercer leur mission avec indépendance. Mais faut-il en conclure que l’une de ces institutions doit s’imposer au détriment des autres ?

Il serait hasardeux de désigner des responsables ou de prêter des intentions sans éléments vérifiables.  Il est néanmoins légitime de poser cette question dérangeante : veut-on, dès le départ, affaiblir l’autorité de la HAS face à la montée en puissance des GST ?

Une telle perspective serait préoccupante si elle devait conduire à des évaluations moins exigeantes, à une qualité variable selon les territoires ou à une moindre transparence des résultats. La régionalisation ne doit pas signifier la fragmentation des exigences sanitaires.

Un patient de Tanger, de Rabat, de Fès ou de Dakhla doit pouvoir bénéficier des mêmes exigences fondamentales de qualité et de sécurité, même si les réponses organisationnelles diffèrent selon les réalités locales.

 La HAS n’est pas le policier de la santé

Il faut le rappeler : la Haute autorité de la santé (HAS) n’a pas vocation à devenir une police sanitaire chargée de traquer les erreurs des GST, de sanctionner systématiquement leurs responsables ou de surveiller chaque décision de gestion.

L’évaluation n’est pas la répression. La qualité ne se construit pas dans un climat permanent de suspicion. Le rôle d’une autorité crédible est d’apprécier les pratiques, de mesurer les écarts, d’identifier les insuffisances, de formuler des recommandations et de vérifier les progrès accomplis.

Les éventuels pouvoirs de contrôle ou de sanction doivent rester strictement encadrés par les textes qui définissent ses compétences. Une HAS réduite à un rôle punitif risquerait de susciter la méfiance.

Une HAS privée de toute capacité d’évaluation indépendante risquerait, à l’inverse, de devenir une institution de façade.

Entre ces deux extrêmes, une voie s’impose : celle de la rigueur scientifique, de la transparence et de l’indépendance de jugement.

 La HAS n’est pas un ministère de la Santé bis

Le ministère conduit la politique sanitaire dans le cadre de ses attributions. Les GST assument leurs responsabilités territoriales.  Les agences spécialisées interviennent dans leurs domaines respectifs.

La HAS doit apporter une valeur ajoutée distincte : contribuer à définir les exigences de qualité, apprécier les pratiques et les organisations, analyser les résultats et éclairer les décisions par des évaluations rigoureuses.

Elle ne doit ni gérer les hôpitaux à distance ni se substituer aux responsables régionaux. Sa force ne se mesure pas au nombre de circulaires publiées, mais à la crédibilité de ses évaluations, à la solidité de ses méthodes et à sa capacité à faire évoluer les pratiques.

Une autorité n’est pas forte parce qu’elle commande à tout le monde. Elle est forte parce que ses évaluations font référence.

 Les GST ont besoin d’une HAS forte

C’est tout le paradoxe : les GST et les différentes agences de santé ont intérêt à disposer d’une HAS forte, indépendante et reconnue. Une évaluation crédible peut valoriser une innovation régionale, démontrer les progrès réalisés et protéger un GST performant contre les critiques injustifiées. Elle peut également identifier les difficultés et distinguer les problèmes de gestion des contraintes liées aux ressources ou aux particularités territoriales.

Un GST qui obtient de bons résultats doit pouvoir les faire reconnaître selon des critères transparents.  Un autre qui rencontre des difficultés doit pouvoir bénéficier d’un diagnostic objectif, suivi de recommandations concrètes.

La même exigence vaut pour les agences de santé : leurs projets et leurs réalisations gagnent en légitimité lorsqu’ils sont évalués selon des méthodes rigoureuses et indépendantes.

Le geste fort que la HAS doit accomplir

Dans cette phase décisive de la réforme, la HAS est appelée à poser un acte institutionnel fort, porteur de messages explicites et implicites. Ce geste ne devrait pas se limiter à proclamer son autorité.  Il doit la rendre visible, compréhensible et incontestable sur le plan méthodologique.

Premièrement, clarifier publiquement son périmètre d’intervention et ses relations avec le ministère, les GST et les agences sanitaires, conformément aux textes applicables.

Deuxièmement, présenter une feuille de route nationale d’évaluation, fondée sur des critères transparents, des indicateurs pertinents et des exigences communes, tout en tenant compte des différences entre les territoires.

Troisièmement, engager une première évaluation pilote portant sur un projet concret d’un GST ou d’une agence, avec des conclusions motivées et des recommandations accessibles.

Enfin, valoriser les réussites autant que les insuffisances.

 Le patient, seul véritable arbitre

Derrière les sigles, les organigrammes et les textes réglementaires, il y a le patient.  Celui qui attend un rendez-vous, parcourt des dizaines de kilomètres pour consulter un spécialiste ou espère bénéficier d’une prise en charge sans rupture.I l ne demande pas aux institutions de gagner une bataille de compétences. Il attend des soins accessibles, sûrs, continus et de qualité.

C’est à cette aune que doivent être jugés la HAS, les GST, les agences de santé et le ministère : non au nombre de rapports produits ou de réunions organisées, mais à leur contribution réelle à l’amélioration de la santé de la population.

Affaiblir la HAS ne signifie pas renforcer les GST. Renforcer la HAS ne signifie pas affaiblir les GST. La réforme sanitaire marocaine a besoin de pouvoirs territoriaux responsables et d’une évaluation nationale solide.  Les uns doivent pouvoir agir ; l’autre doit pouvoir apprécier leurs résultats en toute indépendance.

Car, en matière de santé, la plus coûteuse des rivalités institutionnelles est celle dont le patient finit par payer la facture.