Six garde-fous pour que l’AMO, une solution, ne devienne pas un problème – Par Dr Anwar Cherkaoui

La question n’est pas de savoir s’il faut généraliser l’AMO. Mais Comment construire une AMO universelle sans construire, en même temps, un déficit universel. Face au risque de dérive financière, Anwar Cherkaoui propose six garde-fous afin de préserver durablement la solidarité.

Anwar CHERKAOUI

 Expert en communication médicale et de santé

 Le chiffre qui devrait interpeller tous ceux qui construisent aujourd’hui la protection sociale marocaine : 21,6 milliards d’euros de déficit pour la Sécurité sociale française en 2025, contre 15,3 milliards en 2024.

Ce chiffre n’est pas qu’une donnée comptable. Il traduit une équation devenue difficile : des dépenses qui progressent rapidement, des recettes qui ne suivent pas toujours le même rythme et des besoins sociaux qui ne cessent de s’élargir.

La France n’est évidemment ni un modèle à copier ni un système à condamner.

Mais son expérience constitue un laboratoire grandeur nature dont le Maroc peut tirer de précieux enseignements. La question est donc simple : allons-nous attendre de connaître les mêmes difficultés avant de mettre en place les garde-fous nécessaires ?

 Le Maroc est encore au début de son histoire

La généralisation de l’Assurance maladie obligatoire constitue une transformation historique du système social marocain.

Mais le Maroc bénéficie aujourd’hui d’un avantage considérable : il peut observer les difficultés des systèmes qui l’ont précédé et intégrer leurs enseignements avant que les mécanismes de dépenses ne deviennent insurmontables.

Plus la couverture s’élargira, plus le recours aux soins augmentera.

Le vieillissement de la population, les maladies chroniques, les innovations thérapeutiques, les nouvelles technologies médicales et l’augmentation des attentes des citoyens exerceront également une pression croissante sur les dépenses.

Le succès de l’AMO pourrait donc devenir, paradoxalement, son premier défi financier.

 La question à poser aux architectes de l’AMO

Il ne suffit plus de demander : combien de Marocains seront couverts ?

Il faut poser une deuxième question : combien coûtera cette couverture dans cinq, dix ou quinze ans ?

Les architectes de l’AMO devraient pouvoir présenter une trajectoire financière à moyen et long terme avec plusieurs scénarios : croissance économique forte ou faible, augmentation du recours aux soins, vieillissement, progression des maladies chroniques, coût des médicaments innovants et évolution des dépenses hospitalières.

Une assurance maladie universelle ne peut pas être pilotée uniquement par un objectif de couverture.

Elle doit également reposer sur des objectifs de soutenabilité financière.

 Premier garde-fou : surveiller les dépenses

Le Maroc devrait mettre en place un véritable système d’alerte précoce, capable de détecter rapidement les dérives concernant les prescriptions, les hospitalisations, l’imagerie, la biologie, les médicaments, les dispositifs médicaux ou certains actes chirurgicaux.

L’objectif est simple : ne pas attendre que le déficit apparaisse pour commencer à le combattre.

La meilleure politique financière n’est pas celle qui répare le déficit ; c’est celle qui empêche qu’il devienne structurel.

 Deuxième garde-fou : payer la pertinence, pas seulement l’acte

Un système de santé peut devenir financièrement fragile lorsqu’il rémunère principalement le volume des actes. Plus d’examens, plus d’hospitalisations ou plus de prescriptions signifient alors mécaniquement davantage de dépenses.

Le Maroc doit progressivement développer une culture de la pertinence des soins.

Pourquoi réaliser deux examens lorsqu’un seul suffit ? Pourquoi prolonger une hospitalisation lorsqu’une prise en charge ambulatoire est possible ? Pourquoi multiplier les prescriptions sans évaluer leur utilité ?

L’enjeu n’est pas de rationner les soins, mais de financer prioritairement ceux qui apportent un bénéfice médical réel.

 Troisième garde-fou : une nomenclature vivante

Une nomenclature qui ne suit pas l’évolution de la médecine finit par créer des déséquilibres. De nouveaux actes apparaissent, certaines technologies deviennent obsolètes, tandis que des actes anciens peuvent être survalorisés ou sous-valorisés.

L’AMO devrait donc disposer d’une nomenclature régulièrement réévaluée, selon des critères médicaux, scientifiques et économiques. La question doit être claire : quel est le juste prix d’un soin médicalement pertinent pour la collectivité ? Cette révision doit être transparente et suffisamment indépendante pour résister aux pressions corporatistes ou industrielles.

 Quatrième garde-fou : l’audit médical

Le contrôle de l’AMO ne doit pas être uniquement comptable. Il faut pouvoir vérifier non seulement si une facture est correcte, mais également si l’acte était médicalement justifié, correctement indiqué et conforme aux recommandations.

La numérisation offre ici une opportunité considérable. Les données peuvent identifier des comportements atypiques : prescriptions exceptionnellement élevées, recours inhabituel à certains examens, durées d’hospitalisation anormales ou multiplication de certains actes.

Mais une règle doit être respectée : l’algorithme doit alerter, jamais condamner. L’analyse médicale humaine doit rester indispensable.

 Cinquième garde-fou : évaluer avant de rembourser

Chaque nouvelle prestation, chaque médicament innovant, chaque dispositif médical ou chaque technologie coûteuse devrait faire l’objet d’une évaluation médico-économique.

Une innovation peut être médicalement remarquable. Mais une question collective demeure : son bénéfice justifie-t-il son coût pour l’ensemble des assurés ? Le Maroc doit donc développer une véritable culture de l’évaluation des technologies de santé.

L’objectif n’est pas de refuser l’innovation, mais de distinguer l’innovation utile, efficiente et soutenable de celle dont le coût risque de déstabiliser durablement le système.

 Sixième garde-fou : la solidarité a besoin de règles

La solidarité est le cœur de l’AMO. Mais solidarité ne signifie pas absence de limites.

Un système universel doit définir clairement ce qui est pris en charge, dans quelles conditions et selon quels critères. Chaque extension de remboursement représente potentiellement une dépense récurrente.  Elle doit donc être accompagnée d’une évaluation de son impact financier.

Un système déficitaire finit toujours par fragiliser la solidarité qu’il voulait protéger.

Mais une leçon est universelle : il ne suffit de mettre en place une  architecture de protection sociale ; il faut aussi l’accompagner par les mécanismes qui permettent de la réguler.

 La question pour 2030

Personne ne peut prédire précisément le déficit éventuel de l’AMO en 2030. Mais ses architectes devraient pouvoir présenter plusieurs scénarios : optimiste, central et défavorable. Pour chacun, il faudrait connaître les recettes, les dépenses, le niveau de réserves nécessaire et surtout les mécanismes permettant de corriger rapidement une dérive. C’est cela, un véritable garde-fou.

La généralisation de la protection sociale est l’une des plus grandes transformations sociales du Maroc contemporain. Elle mérite donc une architecture financière aussi ambitieuse que son ambition sociale. La question n’est plus de savoir s’il faut généraliser l’AMO.

Elle est beaucoup plus stratégique : Comment construire une AMO universelle sans construire, en même temps, un déficit universel ?