L’AMO au microscope : anatomie d’un circuit financier qui échappe au public - Par Dr Anwar Cherkaoui

À partir des conclusions de la Cour des comptes sur l’Assurance Maladie Obligatoire, Anwar Cherkaoui appelle à dépasser la lecture purement budgétaire pour interroger les mécanismes réels de circulation des flux financiers dans le système de santé. Entre prédominance du secteur libéral, fragilités structurelles de la facturation hospitalière et enjeux de gouvernance, la question n’est plus idéologique mais organisationnelle : comprendre qui capte les ressources, pourquoi et selon quelles règles, afin d’installer une véritable culture de responsabilité et de transparence au service du soin public.

Dr Anwar Cherkaoui

 Expert en communication médicale et en journalisme de santé

Il arrive qu’un rapport officiel fasse plus de bruit par ce qu’il révèle que par ce qu’il dénonce. Les conclusions de la Cour des comptes sur l’Assurance Maladie Obligatoire appartiennent à cette catégorie.  Elles dessinent un paysage financier qui oblige à regarder autrement le fonctionnement réel du système de santé.

Lorsque l’écrasante majorité des ressources de l’AMO se concentre sur le secteur libéral, laissant à l’hôpital public une part résiduelle, le débat ne peut plus se limiter à une lecture comptable. Il devient une question de structure, de gouvernance et de choix collectifs assumés — ou différés.

Un tel déséquilibre n’est pas anodin. Il appelle une lecture financière courageuse, méthodique, débarrassée des postures idéologiques. Non pour accuser, mais pour comprendre. Non pour opposer, mais pour décoder les logiques à l’œuvre.

L’Inspection des finances se trouve ici directement interpellée. Non comme arbitre moral, mais comme analyste des circuits.  Pourquoi les flux s’orientent-ils massivement vers le privé ?  Relèvent-ils simplement de la disponibilité de l’offre, ou traduisent-ils des mécanismes plus profonds : habitudes de prescription, asymétries de facturation, différences de recouvrement, effets de taille ou de visibilité institutionnelle ?

Car le secteur libéral, souvent présenté comme un bloc homogène, ne l’est pas. Il recouvre aujourd’hui des réalités économiques extrêmement contrastées. Grands groupes intégrés, cliniques urbaines puissantes, établissements de proximité, cabinets isolés des villes moyennes ou des territoires ruraux : tous relèvent du même label, mais pas du même modèle.

La question centrale devient alors celle de la destination réelle des flux. Qui capte quoi ?

Pour quels actes ?  Avec quel niveau de concentration des remboursements ?  Et selon quelles logiques de volume, de tarification et de capacité administrative à se rendre visible et audible auprès des organismes payeurs ?

La photographie macroscopique livrée par la Cour des comptes appelle désormais un travail plus fin, presque chirurgical. Une analyse microscopique des flux financiers est indispensable pour distinguer ce qui relève d’un fonctionnement normal du système de soins de ce qui traduit des déséquilibres structurels, voire des dysfonctionnements installés.

Mais l’exercice serait incomplet s’il ne s’appliquait pas, avec la même rigueur, à l’hôpital public. Que produit réellement le service public de santé en termes d’actes médicalement valorisables ?  Comment ces actes sont-ils codés, facturés, transmis et suivis ?  Les chaînes de facturation sont-elles opérationnelles ou restent-elles le point aveugle du système hospitalier public ?

Trop souvent, l’hôpital public soigne efficacement, mais facture imparfaitement. Parfois tard, parfois mal, parfois pas du tout. Et ce qui n’est pas facturé n’existe pas dans l’univers des flux financiers.

Derrière cette fragilité se pose une question rarement abordée frontalement : celle des compétences et de la reconnaissance des équipes chargées de la facturation et du recouvrement. Ces fonctions restent marginalisées, alors qu’elles conditionnent directement la capacité de l’hôpital public à survivre financièrement et à investir dans la qualité des soins. Sans formation dédiée, sans outils numériques performants, sans incitations claires et sans reconnaissance institutionnelle, espérer un redressement durable relève de l’incantation.

Le débat prend une résonance particulière au moment où s’esquissent de nouvelles formes de gouvernance, notamment à travers les groupements sanitaires territoriaux. Avant de discuter des niveaux de rémunération de leurs dirigeants, qui semblent être assez conséquentes, une question essentielle doit être posée : quels profils cherche-t-on réellement ?

La direction d’un groupement sanitaire régional relève-t-elle nécessairement du champ médical, ou exige-t-elle avant tout une expertise managériale solide, capable de piloter des budgets complexes, de sécuriser les flux financiers, d’optimiser les achats et d’instaurer une culture de performance au service du soin public ?

Devant toute cette problématique, la réponse ne se trouve ni dans la stigmatisation du privé, ni dans la sanctuarisation aveugle du public. Elle réside dans la transparence, la professionnalisation de la gouvernance, l’équité entre offreurs de soins et la valorisation juste des actes médicalement pertinents et socialement utiles.

Redonner de l’oxygène financier à l’hôpital public n’est ni un slogan ni une utopie. C’est un chantier concret, fait d’outils modernes, de compétences reconnues, de règles claires et d’un postulat simple : la performance financière, lorsqu’elle est éthique et maîtrisée, n’est pas l’ennemie du soin, mais l’une de ses conditions.